司同医生的科普号

司同1、赵美随2、司振岐3、潘明君3、1中国康复研究中心北京博爱医院，北京针刀总医院2北京普祥中医肿瘤医院3 北京孔医堂中医门诊部摘要：目的：探讨针刀治疗中风痉挛性偏瘫的针刀治疗方法；方法：应用针刀医

蒋爱军 郑侠2015-07-09脑转移瘤肿瘤转移颅内转移瘤脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。治疗概述1. 外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。Patchel 将 95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术+WBRT 组。结果术后行 WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比 70%，p<0.001< span="">）及神经相关死亡率 (14% 比 44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的 1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者 SRS 治疗后的生存期。1 项对 205 例行 SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于 7cc 且转移灶小于 7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比 6 个月，p<0.0005< span="">）。另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc 或者 5-10cc 的患者生存期明显长于大于 10cc 的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。Chang等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。然而 15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行 SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从 SRS 治疗中获益。对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的局部控制。其他 SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。日本学者将直径小于 3 cm、病灶数 1-4 个的 132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和 SRS+WBRT 组。SRS 后行 WBRT 降低了 1 年局部复发率（47% 比76%，p<0.01< span="">），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比8 个月）。另一项随机对照研究因 SRS+WBRT 组相比 SRS 组出现了严重的认知功能下降（52% 比 24%），入组了 58 例患者而提前终止。数据分析提示 SRS+WBRT 组 1 年无复发生存率高于 SRS 组（73% 比 27%）。EORTC 22952-26001 研究入组了 359 例 1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者 SRS 治疗，然后根据是否行 WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。另 1 项 meta 分析结果也显示 SRS 后行 WBRT 并不能带来总生存的获益。回顾性分析显示 SRS+WBRT 与手术+WBRT 相比总生存期相似或者更好。SRS+WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。1 项回顾性研究纳入了行 SRS 治疗的 1194 例脑转移患者，发现 2-4 个脑转移灶的患者与 5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。SRS 与外科切除+WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对 64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独 SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。另外，多项研究数据显示 PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者 WBRT 后复发行 SRS 仍能取得 70% 以上的局部控制率。3. 全脑放疗（WBRT）多年来 WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。比如外科切除或者 SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合 SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。3 个随机对照研究比较了 WBRT 和外科手术+WBRT 的临床治疗效果。Patchel 报道了 48 例患者，外科手术后行 WBRT 延长了总生存期（40 周比15 周，p<0.01< span="">）和生活自理时间（38 周比 8 周，p<0.05< span="">），降低了局部复发率（20% 比 52%，p<0.02< span="">）。Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是 12 个月和 7 个月，生活自理时间分别是 9 个月和 4 个月。另一个研究入组了 84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。两个随机对照研究评估了 WBRT 后行 SRS 推量的效果。RTOG9508 研究将 333 例 1-3 个脑转移瘤的患者随机分为 WBRT 组和 WBRT+SRS 组。尽管没有排除一些不适合 SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和 4.9 个月，p=0.04），但是 2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。另一个针对 2-4 个病灶的小样本临床研究表明 WBRT 后行 SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比 4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。Meta 分析显示 WBRT 组和 WBRT+SRS 组生存期无显著差异，但是 WBRT+SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。WBRT 后行 SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比 4.9 个月，p=0.04）。总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除+WBRT 或者 SRS 比单纯行 WBRT 的预后更好。但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。复发患者的治疗选择并没有 RCT 数据支持。但是回顾性病例分析提示 31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者 TMZ+WBRT 并不能改善患者的总生存期。可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。化疗药物中，TMZ 对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。TMZ 联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过 II 期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得 56% 的疾病控制率。其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。Ι/II 期临床研究证实托泊替康+WBRT 治疗 75 脑转移瘤患者取得了 72% 的反应率，但是 III 期临床研究因为入组太慢而提前关闭。恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。免疫治疗药物（lipilimumab）和 BRAF 抑制剂（dabrafenib 和 vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。NCCN 推荐1. 检查CT 或者 MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部 X 光片或者 CT，腹部或者盆腔 CT 或者其他检查。多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑 FDG-PET 检查。如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者 SRT 明确诊断。脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行 SRS+WBRT（1 类推荐）。其他治疗选择包括单纯行 SRS 或者手术切除后行 SRS（2B 类推荐）。外科手术的目标是镜下全切。选择开颅手术还是 SRS 取决于肿瘤大小和位置。有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤 SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。如果肿瘤无法切除，可考虑 WBRT 或者 SRS。颅内肿瘤进展预计生存时间小于 3 月的患者推荐最佳支持治疗或者 WBRT。外科手术也可用来缓解症状。有原发肿瘤且有治疗靶点（如 NSCLC 患者 EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者 BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。患者应每 2-3 月复查 MRI，1 年后根据临床情况决定。特别是单纯行 SRS 的患者应每 2 月密切随访 1 次。影像学上有时候复发会被误诊为 SRS 的治疗效应。当高度怀疑复发时应行活检。如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割 SRS；WBRT；化疗。先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行 SRS。同一部位复发再次行 SRS 是一个 2B 类的推荐。SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部/系统化疗。1-3 个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者再次行 SRS。未行 WBRT 的患者是否行 WBRT（30-45 Gy，1.8-3.0 Gy/f）取决于患者的 PS 评分。局部/系统化疗可选择性的应用于多发脑转移瘤术后及 SRS 后未控的患者。如果患者病情进展且体力状态很差无有效治疗选择时姑息治疗或者最佳支持治疗是首选。先前未行放疗的患者可行 WBRT。WBRT 后的患者也可以考虑再程放疗，前提是患者初次放疗效果较好。3. >3 个转移灶患者的治疗选择所有超过 3 个脑转移瘤的患者应该将 WBRT 或者 SRS 作为初始治疗手段。WBRT 的标准方案为 30 Gy/10f 或者 37.5 Gy/15f。患者神经功能状态差短疗程放疗方案也可以考虑（20 Gy/5f）。SRS 可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。WBRT 或者 SRS 后 1 年内患者应每 3 个月行 MRI 增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。

蒋爱军 郑侠2015-07-09脑转移瘤肿瘤转移颅内转移瘤脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。治疗概述1. 外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。Patchel 将 95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术+WBRT 组。结果术后行 WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比 70%，p<0.001< span="">）及神经相关死亡率 (14% 比 44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的 1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者 SRS 治疗后的生存期。1 项对 205 例行 SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于 7cc 且转移灶小于 7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比 6 个月，p<0.0005< span="">）。另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc 或者 5-10cc 的患者生存期明显长于大于 10cc 的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。Chang等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。然而 15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行 SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从 SRS 治疗中获益。对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的局部控制。其他 SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。日本学者将直径小于 3 cm、病灶数 1-4 个的 132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和 SRS+WBRT 组。SRS 后行 WBRT 降低了 1 年局部复发率（47% 比76%，p<0.01< span="">），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比8 个月）。另一项随机对照研究因 SRS+WBRT 组相比 SRS 组出现了严重的认知功能下降（52% 比 24%），入组了 58 例患者而提前终止。数据分析提示 SRS+WBRT 组 1 年无复发生存率高于 SRS 组（73% 比 27%）。EORTC 22952-26001 研究入组了 359 例 1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者 SRS 治疗，然后根据是否行 WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。另 1 项 meta 分析结果也显示 SRS 后行 WBRT 并不能带来总生存的获益。回顾性分析显示 SRS+WBRT 与手术+WBRT 相比总生存期相似或者更好。SRS+WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。1 项回顾性研究纳入了行 SRS 治疗的 1194 例脑转移患者，发现 2-4 个脑转移灶的患者与 5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。SRS 与外科切除+WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对 64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独 SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。另外，多项研究数据显示 PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者 WBRT 后复发行 SRS 仍能取得 70% 以上的局部控制率。3. 全脑放疗（WBRT）多年来 WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。比如外科切除或者 SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合 SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。3 个随机对照研究比较了 WBRT 和外科手术+WBRT 的临床治疗效果。Patchel 报道了 48 例患者，外科手术后行 WBRT 延长了总生存期（40 周比15 周，p<0.01< span="">）和生活自理时间（38 周比 8 周，p<0.05< span="">），降低了局部复发率（20% 比 52%，p<0.02< span="">）。Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是 12 个月和 7 个月，生活自理时间分别是 9 个月和 4 个月。另一个研究入组了 84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。两个随机对照研究评估了 WBRT 后行 SRS 推量的效果。RTOG9508 研究将 333 例 1-3 个脑转移瘤的患者随机分为 WBRT 组和 WBRT+SRS 组。尽管没有排除一些不适合 SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和 4.9 个月，p=0.04），但是 2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。另一个针对 2-4 个病灶的小样本临床研究表明 WBRT 后行 SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比 4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。Meta 分析显示 WBRT 组和 WBRT+SRS 组生存期无显著差异，但是 WBRT+SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。WBRT 后行 SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比 4.9 个月，p=0.04）。总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除+WBRT 或者 SRS 比单纯行 WBRT 的预后更好。但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。复发患者的治疗选择并没有 RCT 数据支持。但是回顾性病例分析提示 31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者 TMZ+WBRT 并不能改善患者的总生存期。可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。化疗药物中，TMZ 对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。TMZ 联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过 II 期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得 56% 的疾病控制率。其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。Ι/II 期临床研究证实托泊替康+WBRT 治疗 75 脑转移瘤患者取得了 72% 的反应率，但是 III 期临床研究因为入组太慢而提前关闭。恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。免疫治疗药物（lipilimumab）和 BRAF 抑制剂（dabrafenib 和 vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。NCCN 推荐1. 检查CT 或者 MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部 X 光片或者 CT，腹部或者盆腔 CT 或者其他检查。多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑 FDG-PET 检查。如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者 SRT 明确诊断。脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术+WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行 SRS+WBRT（1 类推荐）。其他治疗选择包括单纯行 SRS 或者手术切除后行 SRS（2B 类推荐）。外科手术的目标是镜下全切。选择开颅手术还是 SRS 取决于肿瘤大小和位置。有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤 SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。如果肿瘤无法切除，可考虑 WBRT 或者 SRS。颅内肿瘤进展预计生存时间小于 3 月的患者推荐最佳支持治疗或者 WBRT。外科手术也可用来缓解症状。有原发肿瘤且有治疗靶点（如 NSCLC 患者 EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者 BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。患者应每 2-3 月复查 MRI，1 年后根据临床情况决定。特别是单纯行 SRS 的患者应每 2 月密切随访 1 次。影像学上有时候复发会被误诊为 SRS 的治疗效应。当高度怀疑复发时应行活检。如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割 SRS；WBRT；化疗。先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行 SRS。同一部位复发再次行 SRS 是一个 2B 类的推荐。SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部/系统化疗。1-3 个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者再次行 SRS。未行 WBRT 的患者是否行 WBRT（30-45 Gy，1.8-3.0 Gy/f）取决于患者的 PS 评分。局部/系统化疗可选择性的应用于多发脑转移瘤术后及 SRS 后未控的患者。如果患者病情进展且体力状态很差无有效治疗选择时姑息治疗或者最佳支持治疗是首选。先前未行放疗的患者可行 WBRT。WBRT 后的患者也可以考虑再程放疗，前提是患者初次放疗效果较好。3. >3 个转移灶患者的治疗选择所有超过 3 个脑转移瘤的患者应该将 WBRT 或者 SRS 作为初始治疗手段。WBRT 的标准方案为 30 Gy/10f 或者 37.5 Gy/15f。患者神经功能状态差短疗程放疗方案也可以考虑（20 Gy/5f）。SRS 可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。WBRT 或者 SRS 后 1 年内患者应每 3 个月行 MRI 增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。

司同 张素洁 陈之罡首都医科大学附属北京博爱医院中医康复科 北京100068 [摘要] 目的：研究针刀松解术配合股四头肌训练治疗膝骨性关节炎的步态分析评价作用。方法 选择门诊患者随机分为针刀组、对照组各30例；针刀组以针刀在膝关节特定部位进行松解治疗，1次/W；对照组应用电针在膝关节周围穴位进行治疗，3次/W。两组同时配合股四头肌训练；共治疗3周，治疗结束后应用足底压力步态分析检查和改良的日本骨科协会（JOA）评分法进行评价。结果 两组治疗前后在改变膝关节评分上均有非常显著的差异（P＜0.01），且针刀组的效果显著高于对照组（P＜0.01），尤其在治疗结束后12周，膝关节评分针刀组的效果显著高于对照组（P＜0.01）；两组步态分析检查比较，针刀组在改变患者的最大负重（kg）、时间积分（kg*s）、负重积分比例（%）均有非常显著意义（P＜0.01），而对照组仅在改善负重积分比例（%）有显著差异（P＜0.05）。结论 采用针刀配合股四头肌加强训练治疗KOA并经足底步态分析仪生物力学检测，获得较好的疗效。[关键词] 针刀；膝骨性关节炎；康复；股四头肌训练；步态分析Traditional Chinese medicine add 4 share first muscles to train the step form analysis research of treatment kneecap arthritis. Sitong sujie zhang zhigang chen the capital affiliated Beijing fraternity hospital traditional Chinese medicine of medical university recover department Beijing 100,068 [ make a summary ] purpose: Study the step form analysis appraisement role of traditional Chinese medicine that suits 4 share first muscles to train treatment kneecap arthritis. Method option the patient of outpatient service radom divide into the group of traditional Chinese medicine to compare each 35 group examples; The group of traditional Chinese medicine with pain Drive out Extravasated blood. soup dose take orally , two / d; Apply comparing with group Shu 0.2 forest sour flat g / , two / d. Two groups at the same time suit 4 share first muscles to train; Ten / course of treatment , share 3 course of treatments per the 3 interval ds of course of treatment. Apply the foot base pressure step form Janpanese orthopedics association that analyses inspection and improve ( JOA) to give a mark law appraise. Result two groups of treatment around have very notable discrepancy( P < 0.01) on changing knee joint to give a mark , just the effect of the group of traditional Chinese medicine notable is higher than to compare group( P < 0.01), especially treating , finish for rear 12 weeks, knee joint give a mark the effect of the group of traditional Chinese medicine notable is higher than to compare group( P < 0.01); Two groups of step form analysis inspections are compared , the group of traditional Chinese medicine is changing patient biggest bear a heavy burdon ( kg) , time integral( kg * s) bear a heavy burdon integral proportion( %) have very notable meaning( P < 0.01) , and compare group only improve to bear a heavy burdon integral proportion( %) have notable discrepancy( P < 0.05). The 4 conclusion adopting cooperation share first muscles of traditional Chinese medicine strengthen to train treatment KOA and get better curative effect by foot base step form analyzer biological mechanics detection. [ keyword ] traditional Chinese medicine; Kneecap arthritis; Recover; 4 share first muscles are trained; Step form analysis引言 膝骨性关节炎(knee Osteoarthritis,KOA)是中老年最常见病种之一，随着全社会人口老龄化程度的加剧，膝骨性关节炎的发病率明显增高，严重危害着中老年人的健康。本病属中医“痹证”范畴主要表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍，多为经脉阻滞证候；本研究依据中医“痛则不通”“通则不痛”说，采用针刀松解疏通的方法，并同时配合股四头肌训练治疗KOA,并经足底步态分析仪生物力学检测，获得较好的疗效。现将结果报道如下：1．资料与方法1. 1 临床资料入选病例均为2008年6月至2009年1月在北京博爱医院中医康复科门诊治疗的患者,符合入选标准，共60例,依入选顺序按随机数字表法分为中药组和对照组。针刀组30例,男12例,女18例；平均年龄(60±19)岁；平均病程(57±18)个月；对照组30例,男14例, 女16例;平均年龄(56±16)岁；平均病程(52±15)个月。两组临床资料经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。诊断标准采用1995年美国风湿学会膝骨性关节炎诊断标准[1]①近1个月大多数时间有膝痛②X线片示骨赘形成③关节液检查符合骨性关节炎④年龄≥40岁⑤晨僵≤30min⑥有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨性关节炎。纳入标准①符合上述诊断标准；②受试者自愿并签署知情同意书；③对本研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；④患者年龄在45-75岁之间；排除标准①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者。②具有关节炎症表现的疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风；并发症影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等。③有关节创伤史者。④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命原发性疾病以及精神病患者。⑤病人超重者(体重指数＞30)。⑥三个月内接受过激素治疗者。⑦正在接受其它相关治疗，可能影响本研究效应指标观测的患者。⑧年龄＞75岁及＜45岁的患者。⑨孕妇及哺乳期妇女、精神病患者、不合作者。脱落标准①试验中途发现不符合纳入标准者；②病人自行停止治疗或放弃参加试验者；③因不良事件被迫停止治疗者,但不良事件列入安全性评价；④无不良反应，但因其它不能预料的原因而中断治疗者；⑤未按试验方案治疗者；⑥试验期间合并使用非试验影响因素,有可能影响疗效评价者；⑦试验过程中依从性差。1．2治疗方案1．2．1针刀组 患者仰卧位，膝下垫枕，检查膝关节周围压痛点，一般多出现于髌骨周围、内外侧副韧带、股四头肌下端和髌下脂肪垫上端处，选择压痛评分较高点（一次最多取4个）以龙胆紫标记，严格无菌操作，每个治疗点皮下注射0.2%布比卡因1:1稀释溶液1ml局麻，选用Ⅰ型4号汉章牌针刀行纵行疏通和横行剥离术，出针刀后针眼处按压片刻，贴创可贴，之后手法放松膝周软组织，予以牵拉拔伸及被动屈伸以扩大关节活动范围。每周1次，共3周。1．2．2对照组 患者仰卧位，膝下垫枕，取内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉，针刺得气后接鑫升牌G6805-1型电针治疗仪，低频10-30HZ，电流强度以患者能够耐受为度，通电30min后起针。每周3次，共3周1．2．3 股四头肌训练法 [2] [3]：第1周，指导病人行股四头肌等长收缩。病人取仰卧位，膝关节伸直，绷紧股四头肌9ｓ，放松1ｓ，反复做20min为１次训练，2次/d。第2周，采用下肢功能锻炼机（APT）作辅助训练。病人取仰卧位，患肢放于APT机上扎好固定带，从20～30°开始，逐渐增加到最大活动角度，每次30min，2次/d；第3周，以股四头肌等张训练为主。使用股四头肌等张训练器，进行渐进负荷训练，每次30min，2次/d。还可进行蹬空自行车练习，每次20min，2次/d。两组均配合股四头肌功能训练，时间与方法相同。两组均治疗3周， 1．3疗效评定指标1．3．1临床症状：应用改良的日本骨科协会（JOA）膝骨关节炎患者 ADL评分法：[3]（正常人55分）。计算公式：改善率（RZS）=[（疗后评分-疗前评分）/（55-疗前评分）]┊×100%。 RZS 〉75=优，50～74=良，25～49=可，＜25=差 。1．3.2 生物力学检测指标采用中国中医科学院骨伤研究所研制的负重步态分析仪（型号 GTS-Ⅰ）测试分析足底压力，分别测量患者双足的最大负重（kg）、时间积分（kg*s）、负重积分比例（%）。1．4 疗效统计 分别于治疗前、治疗结束后1周统计疗效，治疗结束后12周随访，进行第二次临床症状评定。统计学处理 各组实验数据均以（±S）表示，治疗前后组内及组间比较应用SPSS10.0软件包进行t检验；临床疗效比较用X2检验 。2．结果实验完成后治疗组1例因去外地中断治疗而脱落；对照组1例因其它疾病而中断治疗，共脱落2例临床疗效 两组治疗前后在改变膝关节评分上均有非常显著的差异（P<0.01< span="">），且针刀组的效果显著高于对照组（P<0.01< span="">）（表1），尤其在治疗结束后12周（表2），膝关节评分针刀组的效果显著高于对照组（P<0.01< span="">）。表1 两组治疗结束后1周膝关节评分比较 组别 行走疼痛（±S） 上下楼梯疼痛（±S） 治疗前 1周后 差值 治疗前 1周后 差值 针刀组 5.52±4.1 25.01±5.16 19.45±6.13 9.58±6.02 21.15±3.68 11.56±6.61 对照组 8.91±5.1 20.31±6.25 11.38±3.84 9.91±3.89 18.87±5.76 8.95±5.62注：a.与对照组比较，t=9.066,p<0,01； b. 与对照组比较，t=3.377,p<0,05；表2 两组治疗结束后12周随访膝关节评分比较 组别 行走疼痛（±S） 上下楼梯疼痛（±S） 治疗前 12周后 差值 治疗前 12周后 差值 针刀组 5.52±4.1 20.62±6.28 15.09±7.25a 9.58±6.02 16.69±4.78 7.12±6.36b 对照组 8.91±5.1 14.36±5.48 5.48±4.56 9.91±3.89 12.79±5.64 2.12±5.65注：a.与对照组比较，t=9.066,p<0,01； b. 与对照组比较，t=3.377,p＜0,05；3．生物力学检测： 两组生物力学检测比较，治疗前，两组患者的生物力学检测无显著性差异（p>0.05）;治疗后中药组在改变患者的最大负重、时间积分、负重积分比例均有非常显著意义（P<＜0.01），且优于对照组（P＜0.01～0.05）。表3两组患者治疗前后生物力学检测结果：（±） 最大负重差值（kg） 时间积分差值（kg*s） 负重积分比例差值（%）组别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值 治疗前 治疗后 治疗前后差值 治疗前 治疗后 治疗前后差值 中针刀组 34 84.7±15.6 93.2±18.9 8.5±4.1a 2618.5±1564.2 2969.9±1898.9 351.4±321.6b 38.1±10.2 46.8±17.9 8.7±7.6 c对对照组 34 82.3±13.8 84.2±15.1 1.9±1.1 2568.3±1369.3 2720.9±1573.1 162.3±56.2 39.2±9.1 43.3±5.2 4.1±3.9 注：a.与对照组比较，t=9.066,p<0,01； b. 与对照组比较，t=3.377,p<0,05； c. 与对照组比较，t=3.314,p<0,05。3．讨论中医学认为膝骨关节炎属“痹症”范畴。论痹首见于《黄帝内经》，《素问·痹论》曰“寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“以冬遇此者为骨痹”，“其风气胜者为行痹、寒气胜者为痛痹、湿气胜者为着痹也”。 “束骨而利机关”是经筋的重要生理功能，邪气留滞经络，不通则痛。受邪的病态经筋“聚结”、“挛缩”既阻碍了气血运行，导致了局部疼痛，又影响了关节的生理功能，导致运动障碍。气血有对骨关节有濡养滑利作用，《灵枢·本藏篇》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。……是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”气血正常运行，四肢骨、筋、肌肉才能得到其营养和保护。气血运行受阻，阳虚寒凝，痹阻不通，筋骨失于濡养，加之过度负重，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，导致气血瘀阻，经络痹阻不通而成，以致疼痛肿胀, “聚结”、“挛缩”迁延难愈。而产生一系列骨关节异常的病理改变[4]。本病多以膝关节疼痛剧烈，多呈刺痛感，久痛不已，痛处不移，痛处拒按，局部肿胀有硬结为主症；本病血瘀、气滞、痰凝夹杂，治疗法则多活血化瘀，疏通经络，本研究依据中医“痛则不通”“通则不痛”说，采用针刀松解疏通的方法，疏通经络，，对“聚结”、“挛缩”进行干预，促进局部血液循环，使局部的无菌性炎症及致痛物质得以消除，改善其对关节的约束功能，恢复经筋“肌肉解利”的健康状态，从而解除关节痹痛。本实验针刀组电针比较，松解作用比较完全彻底，因此近期和远期均有显著性差异(P＜0.01)。应用运动疗法对KOA患者进行早期康复，具有积极的意义[2] [3]。股四头肌是膝关节功能性稳定的重要组织结构，KOA患者的股四头肌薄弱已成为常识，通过锻炼股四头肌可以改善肌肉及关节各结构成分的血液循环和淋巴回流[10]、促进滑液分泌流动，提高关节内致痛物质的清除率，并改善软骨营养[11] [12]。从生物力学角度讲，股四头肌训练治疗KOA可增加膝关节的稳定性，有利于缓冲运动对膝关节的冲击力，改善其负重状态[3]。现代步态分析技术可以完整测量膝关节的运动学、动力学参数；动态观察膝关节的功能状态 [13]，并且可以进行肌力、平衡能力等的评估，建立量化标准，能客观、定量评定人体步行功能,全面反映康复功能状态,并能提供适时指导治疗的参考方案[1 4]。我们采用负重步态分析仪测试分析足底压力，通过实验证明 中药组在改变患者的最大负重、时间积分、负重积分比例方面均有非常显著意义（P＜0.01）。本实验采用针刀配合股四头肌训练治疗KOA，并经足底步态分析仪生物力学检测，获得准确数据，取得较好疗效。

欢迎参加"我为医患关系会诊"讨论3月23日下午，在哈尔滨医科大学附属第一医院发生了一起患者捅死捅伤医生事件。但令人意外的是，网上不少人竟然对这种暴力手段采取了纵容支持的态度。但是我认为这只是少数人的意见，大多数老百姓对医生是尊重、爱戴的。如何搞好医患关系，这是近几年来的一个问题。以前，医患是好朋友，互相信任，现在为什么出现这些问题呢？我提议开展一个“我为医患关系会诊”的讨论。请大家对它的病因、病机、医治方法发表自己的意见，以创造一个和谐的医患关系。

我为医患关系会诊3月23日下午，在哈尔滨医科大学附属第一医院发生了一起患者捅死捅伤医生事件。但令人意外的是，不少人竟然对这种暴力手段采取了纵容支持的态度。这种高兴的心理，被很多评论人认为是丧失人性的表现。作为一名工作四十多年的医生我的心里非常沉重，过去医生与病人是非常好的朋友关系，病人尊重医生，把自己的健康托付给医生，医生也确实是兢兢业业为自己的患者服务，不辞辛苦更不计较任何报酬。可现在是怎么了？？？我真是不明白。目前，好多医生的子女不愿意学医，已经学医的毕业生不愿意从事临床工作，已经在临床的医生护士纷纷调离到行政部门或者转行，就连我自己也盼望着一年后快点退休，心里害怕啊！！！如此下去，将来谁来为国民的健康服务？谁来为您解除疾苦？还有谁能高兴得起来？如此现象的出现是谁之过？人们的生活水平提高了，但是与之相应的健康服务体制不健全；生产生活物价提高了，可医疗技术的价格还是20年前的低水平；医生的收入低，尤其技术含量和服务质量的价值没有真正体现出来。药厂大量盲目引进新药，低水平重复生产，为争夺市场恶性竞争；药监、物价部门不负责任审批新药和药价；市场过多的药品流通环节……，方方面面使得药价虚高，医院不得不靠开药增加收入，维持运转。出现问题后，行政管理部门不去从根本上解决问题，反而把医生、护士推到前面受过，舆论导向更加放大，患者把对社会的怨恨都发泄到医生护士身上，医护每天战战兢兢，不敢为患者提供更加周全 的服务，如此造成医患矛盾不断加深。这样的局面如果继续下去，将来，医生护士没有人当，药厂不愿意生产质优价廉的药，医院不能正常运转，公办医院只有靠国家补贴才能生存，民办医院只有靠邪门歪道盈利，百姓只有受苦了！您还能高兴得了吗？？？解决之道：1.只有进行医疗体制的改革，政府真正成为监督管理者，国家为百姓购买医疗、保健服务。大力发展民办医疗机构，公办和民办医院同在一个起跑线上公平竞争；同等补贴，相同待遇。2.清理中西药品种，淘汰重复、质差品种。对于质优价廉品种实行全国或地区独家生产、直销；鼓励符合规范要求的药厂提高药品质量，深入进行科研，扩大生产规模，兼并小企业，降低生产成本；重新给药品定价，实行低利，去除用于宣传、流通方面的虚高部分。3.大力扶持社区医院，鼓励大医院医生到社区医院兼职，充实社区医院的技术力量，提高服务水平，实行社区医生医保经费责任制，充分体现技术含量和服务水平的价值，科学制定奖惩标准，定期考核，鼓励多劳多得。4.每个患者可以自由选择自己信赖的一名社区医生定点签约，在医保中心登记，成为自己的私人保健医生，使医生和患者密切接触，搞好医患关系。如有疑难病症，实行责任医生（私人保健医生）转诊负责制度，向上一级医院转诊，但所需费用由责任医生控制。实现一级医院诊疗常见病、多发病，二级医院诊疗专科疾病，三级医院诊疗、研究疑难疾病的正金字塔医疗模式。杜绝看个感冒发烧也跑到三级医院的资源浪费现象。通过以上办法可以极大改善医患关系，医患双方互相依赖、互相为友，医生会把患者视为亲人来进行关怀照顾，患者也可以放心的把宝贵的生命交给医生。国家医保经费也可以通过降低虚高药价、减少资源浪费、民众健康水平提高而实现降低。

1 序言再过几天是九九重阳节，首先提前向广大的老年朋友致以节日的问候，祝大家健康长寿!现在的日子一天比一天好，据统计平均寿命达81岁，要长寿更要健康。今天和大家探讨一下如何做好心脑血管疾病的预防保健与康复工作，使大家身体更健康，生活质量更好。众所周知，心脑血管疾病是对我国居民健康危害最大的常见慢性非传染性疾病，近几年，心脑血管病发病率的上升给个人、家庭和社会带来长期沉重的经济负担，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，许多家庭因病致贫，是与医药费用控制高度关联的重大卫生问题之一。在我国第一大城市上海，居民死因顺位已从50年代的麻疹、肺结核和老衰让位于现在的恶性肿瘤和心、脑血管病，其中心脏病的死亡率已超过日本。因心、脑血管病和癌症死亡的人数已占总死亡人数的64%以上（全国每年约200万人），占国民死因首位。作为心脑血管疾病的主要危险因素，高血压、高血脂、高血糖、肥胖症的患病率近些年来明显升高。2005年全国疾控中心调查显示：我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%和12.6% 我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数2 000多万，另有近2 000万人空腹血糖受损。城市患病率明显高于农村，一类农村明显高于四类农村。与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6 000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%，应引起高度重视。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。我国成人血脂异常患病率为 18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿。不同类型的血脂异常现患率分别为：高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9 %，低高密度脂蛋白血症7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高。值得注意的是，血脂异常患病率中、老年人相近，城乡差别不大。本次调查结果表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关；高盐饮食与高血压的患病风险密切相关；饮酒与高血压和血脂异常的患病危险密切相关。特别应该指出的是脂肪摄入最多体力活动最少的人，患上述各种慢性病的机会最多“治未病”思想：心脑血管疾病我们如何预防？中医提倡预防疾病的发生，三千年前就提出“治未病”思想。《素问·四气调神大论》是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成后治之，譬犹渴而凿井，斗而铸锥，不亦晚乎！元代名医朱丹溪《不治已病治未病论》进一步解释说：与其救疗于有病之后，不若养人于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治。所以为医家之法，未病而先治，所以明摄生之理。夫如是，则思患而预防之者，何患之有哉？讳疾忌医者不但不注意疾病的预防，有病还不及早治疗，正如战国时的齐恒侯，《扁鹊传》中记载扁鹊曾三次预测齐恒侯有病须治疗，但齐恒侯不予理睬而且恼怒，几天后齐恒侯果真发重病，扁鹊已经离开了齐国，齐恒侯病重而死。这个故事从反面教育我们，疾病要早预防，早治疗。要让广大人民群众掌握健康基本知识。全民健康基本知识和理念（北京市政府制定了《健康北京人—全民健康促进十年行动规划》要求全民健康知识知晓率达到85%以上）*.健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应的完好状态。*每个人都有维护自身和他人健康的责任，健康的生活方式能够维护和促进自身健康。*.健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡4个方面。*劳逸结合，每天保证7-8小时睡眠。*.吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病。*.戒烟越早越好，什么时候戒烟都为时不晚。*保健食品不能代替药品。*.环境与健康息息相关，保护环境促进健康。2 饮食保健：著名的维多利亚宣言提出健康生活方式的四大基石——即“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”，居于首位的就是合理膳食。中华民族自古就有“寓医于食”的传统，食疗养生的理念被人民群众广泛接受。“饮食者，人之命脉也”。则是明代医药学巨匠李时珍对膳食营养的健康作用所做的高度概括。《中国居民膳食指南》人类吃的食物不外乎以下五类，第一类是谷物粮食，富含碳水化合物；第二类是动物性食物，包括富含动物蛋白质的瘦肉、禽、蛋、鱼类等；第三类是富含植物蛋白质的豆类，以及乳类和乳制品；第四类是蔬菜、水果；第五类是油脂。食物中所含的营养素包括水、蛋白质、碳水化合物、膳食纤维、脂肪、矿物质、维生素与微量元素等。此外，食物中还含有许多具抗氧化作用的生物活性物质。我国政府于1989年首次发布了《中国居民膳食指南》，在1997年4月，再次发布了修改后的新的膳食指南，主要包括以下八个方面的内容。一、食物多样，谷类为主；二、多吃蔬菜、水果和薯类；三、每天吃奶类、豆类或其制品；四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；五、食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；六、吃清淡少盐膳食；七、饮酒要适量；八、吃清洁卫生、不变质的食物。人在一生中，通过一日三餐把近百吨的水、粮食、蔬菜、水果，肉、禽、蛋、奶等食物一口一口地吃下去，由婴儿长大成人，塑造了自己的身体与健康，一个人一年的饮食量达一吨之多。一日三餐的科学分配要根据生理状况和工作需要决定。如果按食量分配，每个人一天吃500克主食的话，早晚应各吃150克、中午200克，即采用3:4:3的三餐分配比例比较合适，就是我们常说的“早餐要吃好、午餐要吃饱、晚餐要吃少”。科学配餐有以下五项原则：①确保膳食构成的食物结构合理，各种食物所含营养素种类齐全、数量充足、比例适当，保持营养平衡。三大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物占总热量的百分比应分别是10%～15%，20%～30%，60%～65%。②一日三餐的能量比例应与工作强度相匹配、避免早餐过少，晚餐过多的弊病。热量分配以早餐占全日总能量的25～30%、午餐占40%、晚餐占30～35%较为适宜。③保证富含优质蛋白质和脂肪的食物的供给量。蛋白质除部分由粮食提供外，总量的1/3～1/2必须由大豆、肉类、蛋类供给。除植物油和食物本身所含的脂肪外，还应搭配部分动物脂肪、即通过食物中适量搭配肉类来解决。④蔬菜水果的供给量每人每天需800克左右（其中4/5为蔬菜、1/5为水果）。蔬菜中最好有一半是绿色或有色的叶菜，品种应当多样化，不仅包括根、茎、叶、花、果类蔬菜，还要搭配豆类蔬菜、菌类和藻类。⑤膳食搭配要注意酸碱平衡；主食要做到杂与精、干与稀的平衡；副食调配要做到生熟菜搭配、荤素搭配平衡。在荤菜方面，既要有四条腿的猪、牛、羊（任选其一种），又要有两条腿的鸡、鸭、鹅，还要有一条腿的鱼和菌类。由于烹调食物原料的品种与食用部位不同，所含营养素的种类和数量也不同，因此，通过科学搭配，就能保证每道菜所含的营养更全面、合理。提倡“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的膳食结构：重庆市政府提出的“一把蔬菜一把豆，一个鸡蛋加点肉，五谷杂粮要吃够”的口号，在一定意义上，也很好地体现了膳食平衡的思想。 高纤维膳食：五谷杂粮、燕麦、薯类、蔬菜等。现代研究发现，膳食纤维中起重要作用的成分是戊聚糖，小麦麸就富含此成分。膳食纤维对预防便秘及结肠癌有良好的效果。中医认为核桃和芝麻“补五脏，益气力，强筋骨，健脑髓”。现代研究发现，这两种食物不饱和脂肪酸含量很高。可提供亚油酸、亚麻酸等不饱和脂肪酸，降血脂、提高脑功能。核桃中含有的维生素，卵磷脂对治疗失眠，松弛脑神经紧张，消除大脑疲劳效果也很好。蔬菜与水果含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维。蔬菜的种类繁多，包括植物的叶、茎、花苔、茄果、鲜豆、食用菌藻等，不同品种所含营养成分不尽相同，甚至悬殊很大。红、黄、绿等深色蔬菜中维生素含量超过浅色蔬菜和一般水果，它们是胡萝素、维生素B2、维生素C和叶酸、矿物质（钙、磷、钾、镁、铁〕、膳食纤维和天然抗氧化物的主要或重要来源）我国近年来开发的野果如猕猴桃、刺梨、沙棘、黑加仑等也是维素C、 胡萝卜素的丰富来源。有些水果维生素及一些微量元素的含量不如新鲜蔬菜，但水果含有的葡萄糖、果糖、柠檬酸、苹果酸、果胶等物质又比蔬菜丰富。红黄色水果如鲜枣、柑橘、柿子和杏等是维生素C和胡萝卜素的丰富来源。薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维，以及多种维生素和矿物质。我国居民近10年来吃薯类较少，应当鼓励多吃些薯类。 含丰富蔬菜、水果和薯类的膳食，对保持心血管健康、增强抗病能力、预防某些癌症等方面，起着十分重要的作用。常吃奶类、豆类或其制品：奶类除含丰富的优质蛋白质和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是天然钙质的极好来源。我国居民膳食提供的钙质普遍偏低，平均只达到推荐供给量的一半左右。给老年人补钙能减缓其骨质丢失的速度。因此，应大力发展奶类的生产和消费。豆类是我国的传统食品，含丰富的优质蛋白质、不饱和脂肪酸，钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等。为提高农村人口的蛋白质摄入量及防止城市中过多消费肉类带来的不利影响，应大力提倡豆类，特别是大豆及其制品的生产和消费。经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物是优质蛋白质、脂溶性维生素和矿物质的良好来源。动物性蛋白质的氨基酸组成更适合人体需要，且赖氨酸含量较高，有利于补充植物性蛋白质中赖氨酸的不足。肉类中铁的利用较好，鱼类特别是海产鱼所含不饱和脂肪酸有降低血脂和防止血栓形成的作用。动物肝脏含维生素A极为丰富，还富含维生素B12、叶酸等。但有些脏器如脑、肾等所含胆固醇相当高，对预防心血管系统疾病不利。部分大城市居民食用动物性食物过多，吃谷类和蔬菜不足，这对健康不利。适量饮酒在节假日、喜庆和交际的场合人们往往饮酒。高度酒含能量高，不含其它营养素。无节制地饮酒，会使食欲下降，食物摄人减少，以致发生多种营养素缺乏，严重时还会造成酒精性肝硬化。过量饮酒会增加患高血压，中风等危险，并可导致事故及暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。应严禁酗酒，若饮酒可少量饮用低度酒，白酒10㏕，葡萄酒30㏕ 啤酒350㏕，青少年不应饮酒。常饮用干红葡萄酒，其中含有人们所熟悉的阿司匹林的基础成分——水杨酸。红葡萄酒中水杨酸的含量比白葡萄酒几乎高1倍，长期适量饮用干红葡萄酒等于服用了小剂量阿司匹林；众所周知，低剂量阿司匹林有防止血栓形成、预防心肌梗死的功效。此外，葡萄皮含的白藜芦醇，也是具有潜在抗癌功能的物质。在红、绿葡萄中均含有此物质，但红葡萄中含量更高。食用野菜：荠菜、苋菜等，尤其马齿苋是地中海人餐桌上的一道“风景”，他们将马齿苋调入蔬菜色拉中食用。马齿苋含丰富的ω-3脂肪酸，该单不饱和脂肪酸能抑制体内血浆胆固醇和甘油三脂的生成，增加前列腺素的合成，并使血栓素A2(强烈的血管收缩剂和血小板凝结剂)减少；血液黏度下降防止了血小板聚集、减少了冠状动脉痉挛和血栓的形成，对降低心血管病的发生功不可没。中国古代医学文献对马齿苋有许多记载：《本草纲目》给它起了一个响亮的名字——“长命菜”。《中国药植图鉴》称之为“长寿菜”，此外还有“安乐菜”、“五行草”、“九头狮子草”等别名。马齿苋含营养素之丰富、全面，是其他蔬菜和水果难以媲美的：其所含的胡萝卜素以效价最高的β型为主体，视黄醇当量(即维生素A的国际单位＝0.6微克β-胡萝卜素)为胡萝卜素的2～2.5倍。马齿苋汁对平滑肌有显著的作用，用它制成的饮料有明目作用。马齿苋还是罕见的天然高钾食物，由于细胞内缺钾会导致细胞含水量减少，而细胞内水分下降与细胞衰老正相关，进食马齿苋可保持血钾和细胞内的钾处于正常水平。因此中外古人称马齿苋为“长寿菜”，并非完全是生活经验之谈，也具有相应的营养学含义。饮茶：茶叶苦甘而凉，有清泄之功，能够清利头目、除烦止渴、消食化痰。通过一系列动物的致癌模型试验，证实绿茶（大叶、小叶）、红茶、花茶和乌龙茶等不同加工方式的茶叶及其主要成分茶多酚、单体和茶色素等对食道癌（大鼠）、肺癌（小鼠）、肝癌（大鼠）、口腔癌（地鼠）和结肠癌（大鼠）的发生均有明显的抑制作用。选用一组（六项）以反映癌症发生不同阶段的短筛试验对茶叶中18种主要成分进行筛选，确定绿茶的主要成分茶多酚及其儿茶素单体和红茶的主要成分茶色素是主要抗癌有效成分，首次证明茶多酚的氧化产物茶色素与茶多酚同样有效；在此基础上研制出防癌效果优于现有茶或其成分的混合茶。此外，对茶叶防癌作用机制进行了八个方面研究，结果表明茶叶防癌作用可能与抗氧化、抑制癌基因表达、抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、抑制端粒酶活性及免疫调节等机制有关；且各方面之间可能存在着相互作用。黑木耳：有降血脂抗凝血的作用花生米红皮有促进凝血作用，去皮有降血脂作用。尽量减少摄入油炸食品：瑞典国家食品管理局2002年4月24日公布：由斯德哥尔摩大学与瑞典食物安全机构——“国家食物委员会”完成的研究表明：炸薯片和炸薯条，汉堡包、面包、饼干等食品中含大量丙烯酰胺（acrylamide）。其可导致基因突变，损害中枢和周围神经系统，诱发良性或恶性肿瘤。所以世界卫生组织（WHO）规定，每公斤食品中所含的丙烯酰胺不得超过1毫克，但“洋快餐”的炸薯条中丙烯酰胺高出约100倍，一包普通的炸薯片超标约500倍。丙烯酰胺主要在高碳水化合物、低蛋白质的植物性食物加热(120°C 以上)烹调过程中形成。140-180℃为生成的最佳温度，而在食品加工前检测不到丙烯酰胺；在加工温度较低，如用水煮时，丙烯酰胺的水平相当低。水含量也是影响其形成的重要因素，特别是烘烤、油炸食品最后阶段水分减少、表面温度升高后，其丙烯酰胺形成量更高；但咖啡除外，在焙烤后期反而下降。尽量减少摄入含色素食品：（可乐、汽水、辣椒酱等）著名的2005年苏丹红事件：苏丹红一号(Sudan1)是汽油、鞋油和地板蜡的添加剂，是有致癌性的工业染料，欧盟严禁在食品中使用。事件源于一家意大利公司，其在2005年1月28日发现英国市场上的优质食品(Premier Foods)武斯特辣酱(Worcester Sauce)中含苏丹红一号，并于2月7日通知了英国负责监管食品安全的食品标准局(FSA)。2005年2月18日，FSA发出全球食物安全警告，宣布有359种食品受到“苏丹红”一号污染；一周后公布的被污染食品数量增加到419种。包括麦当劳的沙拉酱、肯德基的炸鸡翅、必胜客（比萨饼）、Morrisons公司的香肠、McCormick的牛排酱、一些调味品、某些零食和预制食品。这些食品必须从市场上撤柜回收，这是英国政府自疯牛病以来最大规模的食品回收行动，并由此引发了全球性的食品安全恐慌。限制盐的摄入：流行病学调查表明，钠的摄入量与高血压发病呈正相关，因而食盐不宜过多。世界卫生组织建议每人每日食盐用量不超过6克为宜。我国居民食盐摄人量过多（现为日均 13.4克），平均值是世界卫生组织建议值的两倍以上。膳食钠的来源除食盐外还包括酱油、咸菜、味精等高钠食品，及含钠的加工食品等。应从幼年就养成吃少盐膳食的习惯。 减少动物油脂的摄入：人均每日油脂摄入量现为日均 54.6克，应下降到 35克以下。吃清淡膳食有利于健康，即不要太油腻，不要过多的动物性食物和油炸、烟熏食物。目前，城市居民油脂的摄入量越来越高，这样不利于健康。植物油和深海鱼油含有不饱和脂肪酸，对人体有好处。中医认为核桃和芝麻“补五脏，益气力，强筋骨，健脑髓”。现代研究发现，这两种食物不饱和脂肪酸含量很高。可提供亚油酸、亚麻酸等不饱和脂肪酸，降血脂、提高脑功能。核桃中含有的维生素，卵磷脂对治疗失眠，松弛脑神经紧张，消除大脑疲劳效果也很好。戒烟：成人吸烟率男性下降到50%以下，女性下降到4.0%以下（现为男性57.7%，女性4.6%）。 3 有氧运动：定义 运动后能增强体内的氧气吸收、运输、和利用的运动。 经常运动会增强心血管和呼吸系统的功能，保持良好的生理状态、提高工作效率、调节食欲、强壮骨骼、预防骨质疏松。老年人运动要掌握合理的时间（出太阳后）、频率（0.5-1小时）要根据年龄掌握运动量，170—年龄=运动后最佳心率。全民健康促进十年行动规划要求每周运动3次以上、每次30分钟以上的人群比例达50%以上（现为34.1%）。进食量与体力活动是控制体重的两个主要因素。食物提供人体能量，体力活动消耗能量。如果进食量过大而活动量不足，多余的能量就会在体内以脂肪的形式积存即增加体重，久之发胖；相反若食量不足，劳动或运动量过大，可由于能量不足引起消瘦，造成劳动能力下降。所以人们需要保持食量与能量消耗之间的平衡。脑力劳动者和活动量较少的人应加强锻炼，开展适宜的运动，如快走、慢跑、游泳等。汉代华佗对学生吴普说：人体欲得劳动，但不当使极尔。动摇则谷气得消，血脉流利，病不得生。譬犹户枢不蠹是也。是以古之仙者为导引之事，熊颈鸱顾，引輓腰体，动诸关节，以求难老。4 心理保健： 什么是健康：天天有个好心情。生气是拿别人的缺点错误惩罚自己。人要心胸宽阔，雨果：世界上最宽阔的地方是海洋，比海洋更宽阔的地方是天空，比天空更宽阔的地方是胸怀。应该多笑“笑一笑十年少”“笑是人类独有的功能”笑可以使脑产生内啡肽，有止疼的功能。笑是一种有益的运动。有人为追逐名利名利地位，不惜损伤自己的身体。嵇康《养生论》说“善养生者则不然，清虚静泰，少私寡欲，知名位之伤德，忽而不营，非欲而强禁也。知厚味之害性故弃而弗顾，非贫而后抑也。外物以累心不存，神气以醇泊独著。旷然无忧患，寂然无思虑。又守之以一，养之以和，和理日济，同乎大顺。然后蒸以灵芝，润以醴泉，晒以朝阳，抚以五弦，无为自得，体妙心玄，忘欢而后足，遗生而后长存，若此以往，庶可与羡门比寿，王乔争年，何为其无有哉！ 白话解：会养生的人不是这样，清静无为，有良好的心态，心底无私没有过高的欲望，知道名誉地位妨碍品德的修养，所以漠然视之，不去追求，并不是思想上贪求而在行动上强行禁止；认识到肥甘厚味的食物会损伤人的身体，所以抛弃他毫不吝惜，并不是内心贪恋而在行动上勉强控制。外界的事物因为费心而不去挂念，单独保持平淡的心态，胸襟开阔没有忧愁，心情平静没有杂念。又始终如一，顺应自然保养身心，再以山珍野味为食物陶冶情志，用山泉水滋润脏腑，沐浴朝阳增进健康，弹弹乐曲怡养心神，清静无为，怡然自乐，身体轻健，心境高远，忘掉欢欣反而增加快乐，摆脱生命的牵挂反而使身体健康，像这样坚持下去，差不多可以与古代神仙一样长寿，为什么没有益寿延年的可能呢？5 预防为主：及时治疗高血脂，高胆固醇，高血糖，软化血管，维持血压稳定，及时清除血管斑块，治疗原发疾病，使心脑血管疾病消灭于萌芽之中。6 病后康复：早期康复治疗，促进功能恢复，加强功能锻炼，防止复发。附诊断标准：1．高血压诊断标准：成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；高血压：收缩压>=140mmHg或舒张压>=90mmHg或近两周内服用降压药2．肥胖评价方法成年人（18岁以上）WHO标准：BMI≥ 25 超重；BMI≥ 30 肥胖WHO中心性肥胖标准：男性腰围≥ 102厘米；女性腰围≥88 厘米3．糖尿病诊断标准：正常人群（NGT）：无糖尿病史，空腹血糖FBG＜6.1mmol/l，糖耐量试验：OGTT服糖后2小时血糖＜7.8mmol/l。糖尿病(DM)：符合下列条件之一者确诊为糖尿病：空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/l；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2小时血糖≥11.1mmol/l4．血脂指标异常判断标准高胆固醇血症：血清胆固醇水平增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低血脂异常：有以上三种中的一种就为血脂异常

直播时间：2024年04月10日15:30主讲人：司同主任医师北京博爱医院中医康复科问题及答案：问题：您好医生！女性47岁，去年发现腕部环绕后双手腕弹响，慢慢膝关节，现在踝关节走路有时候踝关节都有响！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：上唇偶尔抽搐，左手偶尔有点麻，头核磁没血管异常，怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，大小脸嘴歪怎么办，挂什么科康复科行吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脑出血偏瘫半年了，腿部疼痛怎么解决？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：司医师，肩周炎手术一年半了有时还有点痛怎么办？谢谢？视频解答：点击这里查看详情>>>